Meet the Expert» Interview

Folgen der Krebstherapie bei Brustkrebs

Interview mit Prof. Dr. Walter Jonat, Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Uniklinik Kiel (Schwerpunkt Onkologie), auf dem Deutschen Krebskongress in Berlin

Brustkrebs ist heute gut heilbar, zumindest wenn der Tumor früh erkannt wird. Viele Patienten haben jedoch Angst, erneut zu erkranken oder an Folgeschäden der Therapie zu leiden. Welche Schäden können durch eine Krebstherapie bei jungen Frauen hervorgerufen werden?

Prof. Jonat: Nach der Operation wird nahezu jede junge Frau mit Medikamenten behandelt, die verhindern sollen, dass der Krebs zurückkehrt. Fast immer werden sie mit Zytostatika behandelt, also einer Chemotherapie. Sie bringen Nebenwirkungen wie Haarausfall und Erbrechen mit sich, die aber mit Ende der Behandlung vorbei sind. Daneben können Chemotherapien die Eierstöcke derartig beeinflussen, dass diese keine Hormone mehr produzieren. In diesen Fällen sind die Frauen quasi vorzeitig und unwiderruflich in das hormonelle Alter ihrer Großmütter versetzt worden, die Postmenopause. Sie durchleben die Wechseljahre mit dem damit einhergehenden Östrogenentzug und haben massiv darunter zu leiden. Es ist nicht nur so, dass sie dann keine Kinder mehr bekommen können, weil die Eierstöcke dann nicht mehr funktionieren. Darüber hinaus fehlen ihnen auch die Östrogene.

Wie werden Frauen mit diesen Hormonmangelerscheinungen behandelt? Gibt es Möglichkeiten, diese Folgeschäden zu verhindern?

Prof. Jonat: Angenommen, eine junge Frau hat eine Chemotherapie bekommen und ihre Eierstöcke fallen aus. Diese Frau benötigt eine Reihe von Medikamenten, Bisphosphonate oder Hormonersatzbehandlungen. Leider kann man keine Östrogene geben, (weil diese das Krebswachstum bei Brustkrebspatientinnen wieder fördern könnten). Eine Schwangerschaft ist unmöglich geworden, denn ohne die Hormone bleiben Eisprung und Regelblutung aus. Der entscheidende Fortschritt wird sein, dass man bei diesen Frauen versuchen kann, die Eierstöcke zu schützen, bevor man die Chemotherapie gibt. Diese Verfahren werden meines Erachtens auf lange Sicht zum Standard.

Mit welchen Verfahren können heute die Eierstöcke vor den Zellgiften der Zytostatika geschützt werden? Worauf beruht die schützende Eigenschaft dieser Verfahren?

Prof. Jonat: Es handelt sich dabei um Verfahren, die in den Hormonhaushalt der Patientin eingreifen, damit die Eierstöcke während der Chemotherapie durch die Zytostatika nicht zerstört werden. Das wird erreicht, indem die Eierstöcke in ihrer Aktivität gebremst werden. Man versetzt sie vorübergehend in einen Ruhezustand und geht davon aus, dass diese „Fabrik Eierstöcke“ nach Abschluss der Chemotherapie wieder anfängt zu arbeiten. Es ist also ein „Eierstocksschutz“, den wir heute mit Medikamenten, den so genannten GnRH-Agonisten wie Goserelin, vorübergehend herbeiführen können, um so die Eierstöcke mitsamt den darin noch ungereiften Eizellen gegen den Angriff der Chemotherapie abschotten. Man spricht auch von „Wechseljahren auf Zeit“.

GnRH-Agonisten blockieren die Ausschüttung bestimmter Hormonvorstufen. Die Hormonvorstufen sind nötig, um in den Eierstöcken das Hormon Östrogen zu bilden und den Eisprung anzuregen. Demnach wirken GnRH-Agonisten, als ob ein Schalter umgelegt wird, so dass die Eierstöcke nicht mehr arbeiten. Ihnen fehlen dafür die nötigen Bausteine.

Therapie hormonabhängig wachsender Tumore

Bei vielen Brustkrebspatientinnen, regen Hormone den Tumor zum Wachstum an. Wie werden solche Frauen behandelt?

Prof. Jonat: Bei jungen Frauen mit Krebs, der auf Hormone reagiert, haben wir ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten. Der Standard bei diesen Frauen besteht darin, die Eierstöcke vorübergehend in den Ruhezustand zu versetzen. Dadurch wird der Hormongehalt im Blut herabgesetzt. Dem Tumor wird quasi sein Nährstoff, das Östrogen, entzogen. Krebszellen können nicht weiter wachsen. In Abhängigkeit von der Aggressivität des Krebses, kombiniert man diese Verfahren (die Ruhigstellung der Eierstöcke mit Medikamenten) mit unterschiedlichen Chemotherapien.

Früher wurde bei jungen Frauen mit hormonabhängig wachsendem Tumor eine Ovarektomie durchgeführt, d.h. ihnen wurden die Eierstöcke vollständig entfernt. Kommt das heute noch oft vor, oder kann darauf verzichtet werden?

Prof. Jonat: Dieses Verfahren wird heute definitiv nicht mehr gemacht. Man weiß, dass es letztendlich eine dauerhafte Ausschaltung der Östrogenproduktion nach sich zieht. Dann können Sie das „Licht“ nie wieder anmachen. Aber gerade das ist das Ziel: nämlich vorübergehend die Östrogenproduktion auszuschalten und nach einem Zeitraum von zwei bis maximal drei Jahren die Eierstöcke wieder arbeiten zu lassen. Das geht nicht, wenn sie die Eierstöcke entfernen.
Wenn die Ovarektomie dennoch durchgeführt wird, dann nur bei Frauen, die ohnehin nach einer gewissen Zeit in die Wechseljahre kommen. Also bei einer 48jährigen Frau, die noch ihre Regelblutung bekommt, kann man das Verfahren einsetzen. Es bleibt aber eine Ausnahme, die Technik ist überholt.

In den letzten Jahren hat die Hormontherapie bei Krebs immer mehr an Bedeutung gewonnen. Wann wird dieses Therapieverfahren eingesetzt?

Prof. Jonat: Nach der derzeitigen Standardempfehlung für die Behandlung, ist die Hormontherapie mit dem GnRH-Agonist Goserelin als Standard bei jungen Frauen akzeptiert. Es ist ein Verfahren, das weltweit als sinnvolle Maßnahme eingestuft wird. Trotzdem dauert die Umsetzung, d.h. bis es wirklich überall angewandt wird, Jahre, ich hoffe nicht Jahrzehnte. Es wird also noch dauern, bis wirklich alle Frauen in dieser Situation derartige Medikamente bekommen. Wir sind in Deutschland auf einem guten Weg, diese Therapie als Standard zu etablieren. Den Wirkstoff Goserelin in Kombination mit dem Antiöstrogen Tamoxifen erhält nahezu jede Frau mit Brustkrebs vor den Wechseljahren, wenn ihr Krebs auf Hormone reagiert. Wenn nicht, kann man das Mittel einsetzen, um die Eierstöcke zu schützen. In diesem Fall bekommen die Frauen eine Chemotherapie.

Gibt es Studien, die die Wirksamkeit der hormonellen Brustkrebstherapie bestätigen?

Prof. Jonat: Ja, eine Reihe von Studien hat bewiesen, dass der Einsatz von Goserelin, sei es in Kombination mit Tamoxifen, sei es in Kombination mit einer Chemotherapie, eine definitiv bessere Chance für das Überleben der Patientinnen mit sich bringt, als z.B. der Einsatz von Zytostatika alleine. Der größte direkte Vergleich weltweit erfolgte innerhalb der so genannten ZEBRA-Studie. Dort wurde die Wirksamkeit von dem GnRH-Agonisten mit einer Chemotherapie verglichen. Beide Verfahren erwiesen sich als gleich gut. Eine weitere wichtige Untersuchung ist eine österreichische Studie, die zeigen konnte, dass die Kombination aus Goserelin und dem Antiöstrogen Tamoxifen der Chemotherapie sogar leicht überlegen ist. Schließlich gibt es noch Untersuchungen aus Amerika. Sie konnten ebenfalls zeigen, dass die Kombination aus Chemotherapie mit diesem hormonellen Verfahren der alleinigen Chemotherapie überlegen ist.

Welchen Sinn hat die Kombination der Hormontherapie mit einer Chemotherapie?

Prof. Jonat: Tatsächlich ist es so, dass die Chemotherapie einen zytotoxischen Effekt hat. Auf der anderen Seite wissen wir, dass bei jungen Frauen mit einem hormonabhängigen Tumor die vorübergehende Ausschaltung der Östrogenproduktion einen Vorteil mit sich bringt. Wenn man also die Kombination gibt, addiert man zwei Effekte. Zum einen zerstört man durch die Chemotherapie die Krebszellen. Zum anderen hat man den Effekt, dass man Krebszellen, die vielleicht nicht durch die Chemotherapie zerstört wurden, die Nahrung entzieht, indem die Eierstöcke zur Ruhe gebracht werden.

Wie schätzen Sie die Entwicklung der Krebstherapie bei jungen Frauen in den kommenden Jahren ein? Wäre es möglich, dass die Chemotherapie in Zukunft durch sanftere Methoden ersetzt werden kann?

Prof. Jonat: Es ist denkbar, dass es ganz spezielle Krebssituationen bei jungen Frauen gibt, in denen die alleinige Hormonbehandlung eingesetzt wird. Genauso ist es richtig, dass wir selektiv die Kombination aus Chemotherapie und Hormontherapie einsetzen. Wie wir vorgehen, hängt immer von der Bösartigkeit des Krebses ab. Beide Wege haben ihren Platz, beide Wege werden sich weiter durchsetzen. Ich glaube, auf lange Sicht, wird in der Situation, in der eine Frau nur eine Chemotherapie erhält, weil der Krebs gar nicht auf Hormone reagiert, die Gabe von GnRH-Agonisten ebenfalls zum Standard. Das würde bedeuten, dass eine junge Frau, die zur Operation kommt und Brustkrebs hat, immer Goserelin bekommt. Sie bekommt es, wenn sie einen nicht-hormonabhängigen Krebs hat, zum Schutz der Eierstöcke so lange, bis die Chemotherapie zu Ende ist. Bei hormonabhängigem Krebs bekommt sie dieses Medikament etwa zwei bis drei Jahre, sowohl um die Eierstöcke zu schützen, aber gleichzeitig auch die Überlebenschance zu verbessern.

Was raten Sie jungen Krebspatientinnen zur sinnvollen Begleitung einer Therapie bzw. wie sollen Krebspatienten nach erfolgreicher Therapie leben?

Prof. Jonat: Junge Frauen sollten die gynäkologische Vorsorge und die Brustvorsorge einhalten. Sie ist bei ihrem Frauenarzt einzufordern. Junge Frauen, die Brustkrebs hatten, sollten darauf achten, dass sie die optimale Behandlung nach der Operation bekommen. Junge Frauen die nach einer Brustkrebserkrankung noch eine Familie gründen oder weiter Kinder haben wollen, sollten sich in Brustkrebszentren vorstellen, um dort mit Spezialisten ihre persönliche Situation zu besprechen.